坐骨管宽阔病在我国极为常见，其组织学因素多样多样，引致其临床体现多样而缺乏特异性体现，均需详细问病史、仔细进言道时体格核查、并的关系结合临床体现和医学影像体现求范分析才能恰当病病并确定合理的治疗法策略。对于确定须要外科手奥义治疗法者，须要杆子据其组织学因素特征，近期地选取多种不同的外科手奥义方式，还包括多种不同的外科手奥义人路、气化技奥义、通常融入技奥义等。
其中，后撤经膝关节肘坐骨管内层状气化奥义是一种加载安全和、可靠、技奥义可言道的外科手奥义方式。陈仲强等在2005年～2010年彼此之间未完成该外科手奥义24可有，经过平均18个月末的随访，声称其优良率为87.5%，有工作效率为100%。现将该奥义式的适理应证与外科手奥义技奥义其所介绍如下，亦可中人们参考。
1 外科手奥义适理应证和禁忌证
本奥义式的最佳适理应证是当背脊柱受到“前后包围”时，即坐骨黄手肘骨两头化引致脊柱背斜向致使，同时合并不尽相同节段的膝盖引人注目、坐骨两头前缘离断、坐骨两头前缘骨两头赘或者椎彼此之间隙总体的后纵手肘骨两头化等引致脊柱腹斜向致使。尤为当宽阔节段的后圆角较大时更适于采用该奥义式，在未完成脊柱腹背斜向更全面性气化的同时还可以的大牙科其后圆脊柱。
针对这种脊柱受到前后包围的上述情况，传统文化的外科手奥义方案是放任前后联合入路，即先行言道后撤椎管芎切除奥义气化，另言道斜向左侧入路气化通常融入，其创伤和中枢神经系统烧伤的风险都相理应升高，并且不易实现牙科节段后圆。
由于腹腔的因素引致上坐骨的恰巧外科手奥义既难于义人类危险，传统文化外科手奥义方案仅能消除rrI下坐骨到背肘段类别内的椎管宽阔，而经膝关节肘坐骨管内层状气化奥义适常用从上坐骨到背肘段的所有节段。
此外，对于那些坐骨或背肘段椎彼此之间隙总体的脊柱单纯腹斜向致使者（组织学因素还包括膝盖引人注目、纤维素内层骨两头化、坐骨两头前缘离断、坐骨两头前缘骨两头赘等，也还包括膝盖钙化、坐骨两头前缘骨两头软骨两头瘤等非坐骨管宽阔病类别内的组织学病变），亦可经后撤言道经膝关节肘坐骨管内层状气化奥义，作为与斜向左侧入路气化通常融入奥义分列的一种选取，尤为适常用上坐骨的脊柱腹斜向压抑。
此种上述前提其脊柱后部不实际上压抑，确切地说很难称之为“内层状气化”，但此时所采用的技奥义其所和加载流程与真正的内层状气化并无本质差异性。
由于该奥义式切除奥义了气化节段的棘肘、椎板、双斜向膝关节肘膝关节以及棘上手肘、棘彼此之间手肘、黄手肘、后纵手肘和膝盖其余部分，必将显著因素到该节段的稳定性，所以在气化的新分法椎弓杆子螺铁钉内通常、坐骨两头在在脊椎彼此之间融入是必要的，以避开频发医源性节段不稳定。
对于坐落坐骨两头交南和处前缘（身处椎彼此之间隙）的后纵手肘骨两头化者、椎弓杆子变异没有改置铁钉者不宜选用后撤经膝关节肘坐骨管内层状气化奥义。此外，对于既往在同节段有后撤气化外科手奥义史、脊柱腹斜向湿气压抑而均需翻修者理应慎用后撤内层状气化奥义，敦促选取斜向左侧入路气化通常融入奥义。
2 加载必需及其技奥义其所
2.1、穿孔选取与展露来
恼火后（敦促放任全麻）将病变改置于俯卧位，杆子据眼部由此可知案或借助C型臂X线机光影确定外科手奥义节段，取后正rrI主干穿孔，向上切开，展露来外科手奥义节段的棘肘、双斜向椎板、双斜向脊椎。
为了可靠适配外科手奥义节段，奥义前理应如前所述拍出坐骨正斜向位X线片，对于白鱼外科手奥义的节段坐落下坐骨或背肘段者还均需如前所述拍出肘椎正斜向位X线片，以便于验证或排除节段变异（肘椎骶化、坐骨肘化等）的实际上，避开穿孔偏离要能外科手奥义节段。
2.2展露来与改置铁钉
以终端拉钩牵开外科手奥义节段双斜向椎旁肌，更全面性展露来双斜向椎板及脊椎杆子茎。用锻炼或撕骨两头铁内层于白鱼改置铁钉节段的脊椎杆子茎切除奥义部分大脑部，以椎弓杆子探子从脊椎杆子茎所在“圆锥形”区外域的内上象限炼开口，探查无误并经X线光影适配后依次改置入椎弓杆子螺铁钉。
改置铁钉加载可以在后撤气化早先行或所有气化未完成之后，二者各有利弊，奥义者均需杆子据病变病情恶化、内通常器械及个人熟练程度决定。在椎管芎切除奥义奥义早先行言道改置铁钉相对安全和，可避开失手丧命脊柱的人类危险，并且椎弓杆子螺铁钉的铁钉两头可以总能不可忽视“地标”的抑制作用，标求jLIJ各椎弓杆子的可靠后部。
所在此之后撤气化早先行改置铁钉这种做法极为适常用初学者，但对椎弓杆子螺铁钉的建筑设计有一定建议，即螺铁钉与两头端连南和两头同样为分体式或铁钉两头不太大，否则才会因素锻炼开槽加载、增大外科手奥义风险。
2.3切除奥义椎管芎
切除奥义椎管芎的法则有多种选取，其装束“揭盖式”椎管芎切除奥义奥义的工作效率极低且安全和、必需，目前已在省内区域多家医院广泛理应用。具体加载还包括以高速锻炼在膝关节肘膝关节装束线后部主干开槽，然后锻透气化区域两头端或两头端椎板的上缘并提起，在分离出来椎板下浸润的同时逐步将椎管芎板材提起，形同“揭盖”。
理论上开槽的后部理应紧靠膝关节肘膝关节的装束线，但因骨两头性构件切除奥义早先行没有探及或看见膝关节肘膝关节，所以一个可言道的开槽适配由此可知案就是伸展着椎弓杆子的内缘，这条线紧靠脊柱的斜向方，讲求了工作效率和安全和两个要素。
2.4切除奥义膝关节肘膝关节
切除奥义椎管芎在此之后，双斜向剩下的膝关节肘膝关节就一目了然了。以索科利夫卡撕骨两头铁内层或锻炼将剩下的膝关节肘完全切除奥义，方可更全面性展露来双斜向椎彼此之间开口区外域，可见到相理应的中枢神经系统杆子及硬膜刚毛腹斜向致压物的斜向后部。
在切除奥义膝关节肘时均需小心避开烧伤相理应中枢神经系统杆子，可先行切除奥义下膝关节肘，展露来出上膝关节肘，然后以索科利夫卡撕骨两头铁内层或锻炼将上膝关节肘杆子茎薄化，先行前以椎板撕骨两头铁内层贴近下位椎弓杆子的上缘将上膝关节肘板材切除奥义。
在未完成这个必需时易烧伤节段微血管造成了较多水肿，所以在开始切除奥义膝关节肘早先行须要备好功能性电凝、脑部棉片或其他肠胃来进言道，在切除奥义过程中一旦找到极为较慢的水肿理应首选功能性电凝肠胃，对于硬膜左侧导管李群水肿吃力电凝肠胃时可以小块脑部棉块压抑肠胃。忽略发电凝肠胃时均需前提避开中枢神经系统杆子。
2.5切除奥义一斜向膝盖
切除奥义膝关节肘在此之后，展露来并保护相理应椎彼此之间开口内的中枢神经系统杆子，方可驶出膝盖后外斜向区外，先行如前所述切除奥义膝盖两斜向部分，便用骨两头刀于“安全和中心地带外”（由此可知1，由于脊柱和硬膜刚毛腹斜向致使弯曲在此之后，在致压物两头端两侧、被顶起的硬膜刚毛和相理应的坐骨两头前缘三者之彼此之间实际上的一个潜在的五边形空隙，经此彼此之间隙可极为安全和地运常用骨两头刀切除奥义致压物，故而得名），以尽量差不多总体的本质向硬膜刚毛腹斜向装束线靠拢并截断致压物两头端两侧的基上部，杆子据须要有时可切除奥义一部分坐骨两头前缘骨两头质甚至切除奥义部分椎弓杆子。
首先行切开膝盖后外斜向纤维素内层，以髓核铁内层由此伸入椎彼此之间隙切除奥义膝盖组织，使椎彼此之间隙困乏。然后以中枢神经系统剥离子小心探查腹斜向致压物的范围及“安全和中心地带外”的后部，此处不一定实际上怒张的导管，易水肿，可以用脑部棉片压抑肠胃，待气化未完成在此之后其导管回流直至畅通，此处的水肿倾向可自然消失。
2.6切除奥义对斜向膝关节肘膝关节及膝盖，未完成内层状气化
未完成一斜向膝盖其余部分切除奥义在此之后，按照不尽相同的必需未完成对斜向膝盖的切除奥义和对远处装束线的腹斜向致压物基上部的截断。待双斜向才会师后，以中枢神经系统剥离子边分离出来硬膜刚毛与致压物彼此之间的浸润远方，边将致压物脚步推向椎彼此之间隙内，随后便以髓核铁内层将其装进。
2.7通常融入
由于双斜向小膝关节均已切除奥义，后外斜向融入的植骨两头床遭致一定程度的损害，因此首选坐骨两头彼此之间融入，对于未完成坐骨两头彼此之间融入在此之后仍有较多白体碎骨两头者可以分法后外斜向融入，以期降到360°融入。以内层状刮匙处理方式终板软骨两头后，杆子据椎彼此之间隙高度选取最合适的椎彼此之间融入器或并不需要显像但会白体碎骨两头，在螺铁钉彼此之间汽化状态下言道铁钉棒通常。
通常上述前提，对于三节段内层状气化奥义可以进言道时三节段双斜向椎弓杆子铁钉棒系统通常融入。但当致压物范围较广，在气化过程装束均需切除奥义部分椎弓杆子构件时，可以空过已不完整的椎弓杆子而通常下一节段，对相邻的两个节段进言道时通常融入。
为了减低融入率，均需更全面性处理方式终板软骨两头并保证更全面性的植骨两头量，必要时可言道骨盆后取骨两头。先行前拧紧通常前通过椎弓杆子螺铁钉系统进言道时坐骨两头彼此之间汽化，一方面减低坐骨两头彼此之间融入的成功率，另一方面对于外科手奥义节段实际上后圆脊柱者可以降到牙科后圆的优点，此举对脊柱具备彼此之间南和气化的优点。
2.8留改置竖井，关闭黏膜上
气化、通常、融入未完成在此之后，在硬膜外如前所述留改置硅胶竖井管l杆子，然后便的关系切下筋膜层、亚麻底层和亚麻肤。
由此可知1引人注目的膝盖向后压抑硬膜刚毛，在引人注目的膝盖、坐骨两头前缘与致使弯曲的硬膜刚毛之彼此之间实际上一个潜在的五边形彼此之间隙，即“安全和中心地带外”（a MRI;b求意由此可知）
2.9奥义后处理方式
适当卧床休息，保有竖井管畅通，十分难于观察其人类体逆及双下肢感智、肌力上述情况。48～72h后拔除竖井管，病变方可下地但会活动。
2.10奥义后随访
如前所述于奥义后3个月末、6个月末、12个月末、2年病床批求，记录其中枢神经系统特性直至上述情况并进言道时医学影像批求，认识到内通常物后部及植骨两头融入上述情况。
3 外科手奥义并发病及其防治
3.1脊柱烧伤
坐骨管气化外科手奥义极为相当严重的并发病之一就是脊柱烧伤，可引致奥义后截瘫。奥义装束过后电生理(SEP和MEP)监测可以极为可靠地反映脊柱特性的动态变化，有助于奥义装束及时找到脊柱特性的异常，从而减低该外科手奥义的安全和性[6]。所以敦促有条件者理应选取运常用奥义装束电生理监测。一旦复发脊柱烧伤，敦促随即进言道时大剂量甲基强的松龙冲击疗法，并在奥义后运常用甘露醇水解5～7d。
相当严重脊柱烧伤的预后通常不佳，所以关键在于必需的卫生保健。采用后撤经膝关节肘坐骨管内层状气化时，一个贯穿始终的原则就是“跟着脊柱丢下”。
即切除奥义黄手肘骨两头化时双斜向锻炼主干开槽的后部理应紧靠硬膜刚毛斜向方；切除奥义膝关节肘膝关节时完全是在脊柱两斜向进言道时加载，用力斜向向平言道于躯体的幸状面；切除奥义脊柱腹斜向致压物时所有的加载都是沿着“相悖”脊柱的斜向向脚步用力，方才把致压物推至椎彼此之间隙内在此之后便以髓核铁内层将其装进；在处理方式终板软骨两头时，内层状刮匙的文学运动轨迹也是完全在脊柱的两斜向，前提不与硬膜刚毛频发任何南和触，该必需相对极为人类危险，建议加载稳定而可靠。
3.2中枢神经系统杆子烧伤
后撤内层状气化的必然通道就是双斜向的椎彼此之间开口区外，中枢神经系统杆子就坐落椎彼此之间开口两头端伸展上位椎弓杆子的突起，奥义装束烧伤中枢神经系统杆子时有频发。对于背肘段椎管宽阔的病变而言，Ll、L2中枢神经系统杆子的烧伤可能远方来相当严重的可逆腿部前内斜向感智特性失掉和突出的骨盆肘肌无能为力，所以均需高度重视该并发病的卫生保健。在气化过程中，均需探查清楚并总能做到中枢神经系统杆子的确切后部，所有的锐性加载和电凝肠胃加载都均需前提避开中枢神经系统杆子。在椎彼此之间开口区外禁用单极电凝，运常用功能性电凝时也须要总能非议中枢神经系统杆子的丢下言道后部，避开频发丧命。
3.3奥义后硬膜外血肿产生
该并发病频发率不高但后果相当严重，可以引致连续性局部性截瘫，重在卫生保健和晚期找到、晚期处理方式。内层状气化未完成在此之后，均需如前所述留改置硬膜外竖井管，同样南和负压竖井，对于合并硬膜烧伤继发小肠漏者则理应在竖井液颜色变浅在此之后尽快改南和常压竖井（通常在奥义后24h左右）。
奥义后均需特别非议并保有竖井不利于，十分难于观察病变双下肢文学运动特性纾缓上述情况。一旦找到双斜向下肢广泛的麻痹、无能为力病因呈突出加重渐进，怀疑可能频发硬膜外血肿产生时，理应收治言道MRI核查，复发后理应收治言道血肿清除奥义，病因相当严重且发展速度快者也仍要经MRI核查并不需要收治探查。
4 技奥义核心内容及消除法则
4.1肠胃难
后撤内层状气化外科手奥义装束有两个7集较易水肿，一是切除奥义膝关节肘膝关节后的节段微血管水肿，二是在切除奥义腹斜向致压物时硬膜外导管李群的jLIJ血。由于椎管的宽阔引致区外域内导管回流不畅，导管压相对极低，其水肿倾向不一定非常突出。水肿控制不好，不但才会引致外科手奥义水肿量增大，而且才会因素外科手奥义视场，延迟外科手奥义的的网络并增大烧伤中枢神经系统的人类危险。
必需的肠胃法则还包括两种，一是运常用功能性电凝并不需要肠胃，二是运常用脑部棉片压抑肠胃，两种法则各有利弊，经常须要联合运常用。对于节段微血管或者坐落硬膜刚毛斜向左侧的导管水肿，理应该首选在更全面性展露来水肿点的新运常用功能性电凝肠胃，其肠胃优点确切、肠胃工作效率极低且肠胃后不因素后续加载，但须忽略避开丧命中枢神经系统杆子。
而对于硬膜刚毛腹斜向的导管李群，尤为是“安全和中心地带外”内的导管水肿，功能性电凝经常没有扭转局势，这时就可运常用脑部棉片压抑肠胃。将脑部棉片作成最合适的材质，以中枢神经系统剥离子轻柔的推入硬膜刚毛斜向左侧，并使此压抑保有数分钟后便轻轻装进，其导管水肿多可停止。尤为是在压抑完全解除在此之后，其水肿倾向才会大大降低。
4.2脊柱腹斜向致压物切除奥义难
后撤内层状气化奥义装束最难的加载必需就是切除奥义脊柱腹斜向的致压物，尤为当致压物材质较大并与硬膜刚毛之彼此之间产生致密浸润时。此时面临的抉择就是：不完全切除奥义致压物可能引致气化不更全面性、奥义后远期不佳，而为了追求彻底气化，也许引致脊柱烧伤，后果非常相当严重。
要消除这个难题大概须要重视两个方面的工作，一是外科手奥义技奥义总体的减低，二是外科手奥义来进言道的改进。对于外科手奥义技奥义，上文装束不太可能提及在切除奥义脊柱腹斜向致压物时要沿着“相悖”脊柱的斜向向脚步用力，一定要在先行处理方式椎彼此之间隙内膝盖组织的新大计将致压物压向椎彼此之间隙内，这是保证脊柱安全和的系统建筑设计，而其前提是须要分离出来致压物与硬膜刚毛之彼此之间的浸润并截断致压物两头端两侧与坐骨两头的连南和部。
工欲善其事，必先行利其器。风速、锐度和曲度均最合适的中枢神经系统剥离子、厚重的窄骨两头刀等是后撤内层状气化奥义必不可少的，前者常用分离出来浸润远方，后者常用经“安全和中心地带外”从两斜向截断致压物的基上部。为全面性减低外科手奥义的安全和性，还均需全面性改进外科手奥义来进言道。
5 典型病可有
病变男性，53岁，慢性精神分裂症，病程3年。主诉连续不断肘背痛3年，加重；还有双下肢麻痹、无能为力、排便费力3个月末。查体求双斜向腹股沟都有针刺智减慢，双斜向股四两头肌、胫前肌肌力4级，双斜向膝腱太阳光减慢、肌腱太阳光消失，组织学逆阳性。
医学影像核查显求T12/LI、Ll/L2膝盖引人注目、纤维素内层区外域内骨两头化；还有坐骨两头前缘骨两头赘产生，脊柱圆锥突出致使（由此可知2a～c），奥义前JOA背脊柱特性总分（满分11分）3分。言道后撤T12～L2经膝关节肘坐骨管内层状气化、椎弓杆子螺铁钉通常、坐骨两头彼此之间融入奥义，外科手奥义时彼此之间140min，jLIJ血量500ml。奥义后CT声称气化更全面性。
奥义后半年随访时病变下肢无能为力病因消失，排便正常，JOA背脊柱特性总分10分，批求坐骨X线片求T12～L2后圆由31°下调17°：MRI求脊柱获取更全面性气化；CT求坐骨两头彼此之间骨两头性融入良好(由此可知2d～f)。
由此可知2a～C奥义前坐骨X线片求T12-L2后圆角为31°，MRI和CT求T12/Ll、U2膝盖引人注目、纤维素内层区外域内骨两头化；还有坐骨两头前缘骨两头赘产生，脊柱网锥突出致使d～f奥义后朐椎X线片求T12～L2后圆角下调17°，MRI和CT求硬膜刚毛腹斜向压抑完全解除，椎彼此之间植骨两头融入
本文创作者：陈仲强 孙垂国
本文来自：《中国脊柱脊柱杂志》2014年第24卷第7期P667~670
编辑： 杨洁相关新闻
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